Informace pro lékaře

 1. Úmrtí mimo zdravotnické zařízení

Současná právní úprava a platná legislativa (zákon č. 372/2011 Sb.) jasně definuje, kdo provádí prohlídku těla zemřelého mimo zdravotnické zařízení (§ 84). Dále vymezuje kompetence a povinnosti lékaře na místě úmrtí mimo zdravotnické zařízení (§ 86). Je zde i taxativně stanoveno, kdy musí lékař přivolat PČR a kdy určí provést zdravotní pitvu (§ 86). Ze zákona také vcelku jednoznačně vyplývají kompetence oborů patologie a soudního lékařství (§ 88).

Z uvedeného je pak zřejmé, že úmrtí mimo zdravotnická zařízení jsou plně v kompetenci oboru Soudního lékařství. Tato úmrtí pak s sebou mohou přinést řadu problémů a to nejenom medicínských, ale především forenzních. Nezřídka kdy se totiž za zdánlivě přirozeným úmrtím může skrývat sebevražda ale i vražda. Právě při prvních krocích lékaře na místě úmrtí může dojít ke vzniku celé řady pochybení, která již nelze následně napravit. Policie byla v posledních letech vystavena tvrdé mediální kritice za nedbalou činnost při ohledání míst trestného činu v souvislosti s některými nevyjasněnými úmrtími. To vedlo ke zkvalitnění práce policistů, přijetí nových systémových opatření, aby se omyly neopakovaly. S tím pak logicky souvisí i požadavek policistů, aby byla i prohlídka zemřelého lékařem prováděna podstatně pečlivěji.

2. Smrt přirozená, násilná, podezřelá

Mimo zdravotnická zařízení se setkáváme s úmrtím z příčin přirozených, ale i s úmrtím podezřelým, resp. se smrtí násilnou. Prohlídka těla zemřelého musí být vždy prováděna nejenom se zřetelem zdravotnickým ale i forenzním tak, aby bylo možno vyloučit cizí zavinění. Jde o členění z úhlu pohledu před provedením pitvy, definitivní rozhodnutí o příčině smrti přinese až provedená pitva.

smrt přirozená – jinak je označována jako smrt z příčin chorobných, z příčin vnitřních, nenásilná.

smrt násilná – jde o každé úmrtí z příčin vnějších, ať jde o poranění, podchlazení, otravy apod., Násilná smrt může být způsobena nejenom trestným činem, ale i sebepoškozením (sebevraždy nešťastnou náhodou, pracovním úrazem apod.). Pouze orgány činné v trestním řízení jsou kompetentní rozhodnout, zda jde o vraždu, sebevraždu, nebo náhodný smrtelný úraz. Tělo prohlížející a pitvu provádějící lékař jim k tomuto rozhodnutí poskytuje pouze zdravotnické podklady.

podezřelé úmrtí – je takové úmrtí, kdy byla osoba sama či její okolí krátce před smrtí zdrojem zdravotnických anebo forenzních pochybností a zevní prohlídkou nebylo možné stanovit přesvědčivou příčinu smrti. Obvykle jde o úmrtí, které se jeví jako podezřelé prostředím, kde k úmrtí došlo. Smrt může být komplikována také následným úrazovým dějem, může nastat při neobvyklém sexuálním ukájení, nebo v případě kombinovaných mechanizmů sebevražd. V takovýchto případech násilných úmrtí a sebevražd vždy kontaktujte PČR.

3. Postup lékaře při úmrtí mimo zdravotnické zařízení

Prvořadým úkolem prohlížejícího lékaře je konstatování smrti, které je dáno vyplněním Listu o prohlídce zemřelého. Lékař je oprávněn myslet na smrt přirozenou, pokud získá validní informace o předchozím zdravotním stavu zemřelého a jeho zdravotních obtížích, které by mohly smrt vysvětlit. To současně, nezjistí-li zevní prohlídkou na těle mrtvého známky cizího násilí a na místě nálezu nebo v jeho okolí není nic podezřelého, co by nasvědčovalo protiprávnímu jednání jiné osoby.

Při zevní prohlídce každé mrtvé osoby je důležité se zaměřit především na vlasovou pokrývku hlavy s možným poraněním měkkých pokrývek lebních (tržné, sečné nebo střelné rány). Prohlédneme oční spojivky s přítomností krevních výronů jako jedna z obecných známek dušení nebo ikteru při onemocnění jater. Vždy zkusíme pevnost nosních kůstek, prohlédneme rty a dutinu ústní, celistvost uzdiček, známky poranění či cizího obsahu v dutině ústní. Poranění mohou být i za ušními boltci při jejich úchopu rukou druhé osoby, Následuje krk s poraněními v důsledku škrcení a rdoušení. Po vyhrnutí oděvu prohlédne trup a záda. Na předloktí, zápěstí a ruce mohou být poranění jako známky sebeobrany. Na předloktí av loketních jamkách pak injekční vpichy u toxikomanů. Je-li dotyčný před smrtí přenášen nebo pevně držen, bývají na pažích tzv. úchopové podlitiny od prstů ruky druhé osoby. U žen dobře prohlédnout též oblast prsou, genitálu a vnitřní strany stehen (krevní podlitiny, oděrky, výtok krve z genitálu). Plošné oděrky kůže na kolenou a loktech stejně jako na zbylých obrysových částech trupu a obličeje, pak obvykle vznikají při pádech v opilosti. Při prohlídce těla zemřelého je nutné věnovat pozornost také oděvu (krevní stříkance na oděvu, prosáknutí krví, pokálení oděvu, oděv s defekty (roztrhaný). Následně musí lékař stanovit předpokládanou příčinu smrti. Stanovení příčiny smrti po úmrtí a prohlídce zemřelého mimo zdravotnické zařízení nevychází z objektivních zjištění příčiny nebo mechanismu smrti, nýbrž ze zjištění okolností, za nichž smrt nastala. Jde tedy povětšinou o klasifikaci prozatímní, která bude teprve následnou pitvou a laboratorními vyšetřeními potvrzena nebo vyloučena a blíže medicínsky upřesněna. Proto je při vyslovování závěrů na místě prohlídky zemřelého určitá dávka zdrženlivosti.

4. Oznámení úmrtí Policii ČR

Povinnost oznámit úmrtí Policii ČR (§86, zák.č. 372/11 Sb.)

1. při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem nebo sebevraždou,
2. u zemřelého neznámé totožnosti,
3. při úmrtí, ke kterému došlo za nejasných okolností.

Doporučení oznámit úmrtí PČR také při:

1. úrazech, intoxikacích,
2. úmrtí v dopravních prostředcích,
3. úmrtí cizince,
4. úmrtí dětí a mladých osob,
5. úmrtí na frekventovaném místě, úmrtí osamělé osoby.

5. Pitva

Zákon č.372/2011 Sb. rozděluje pitvy dle kompetencí jednotlivých oborů. Kromě pitev zdravotních a soudních náležejících oboru soudního lékařství, byly zavedeny pitvy patologicko-anatomické pro obor patologie. Oboru normální anatomie pak přináleží provádět pitvy anatomické (§ 88).

Zdravotní pitva – o jejím provedení rozhoduje prohlídku těla provádějící lékař, nikdy ne orgán Policie ČR. Ten může po domluvě s lékařem o pitvu požádat. Zdravotní pitvy se provádějí za účelem zjištění příčiny smrti a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob, které zemřely mimo zdravotnické zařízení nebo v něm náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím, včetně sebevraždy. Jsou prováděny výhradně na odděleních – ústavech soudního lékařství.

Soudní pitva – nařízení soudní pitvy je v plné kompetenci orgánů činných v trestním řízení dle navazujících právních předpisů (trestní řád). Nařizuje ji Policie ČR, státní zástupce, nikdy ne lékař. Lékař má pouze oznamovací povinnost, aby sdělil orgánům činným v trestním řízení, že při prohlídce těla zjistil nesrovnalosti či nemohl vyloučit zavinění druhé osoby ana podkladě svých pochybností kontaktovat Policii ČR. Soudní pitva má za úkol zjistit nejenom základní onemocnění a příčinu smrti, ale i mechanismus úmrtí, ovlivnění organismu alkoholem, toxickými látkami apod. Provádějí se při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, a to podle jiného právního předpisu. Provádějí ji vždy 2 znalci z oboru zdravotnictví – odvětví soudního lékařství.

Patologicko-anatomická pitva se provádí za účelem zjištění základní nemoci a dalších nemocí, komplikací zjištěných nemocí a k ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin. Jsou prováděny výhradně na odděleních – ústavech patologie.

Anatomická pitva je prováděna na univerzitních pracovištích normální anatomie a má výukový a vědecký charakter.

6. Zákonná indikace provedení pitvy

Zákon (§ 88, zák.č.372/2011 Sb) specifikuje případy úmrtí, kdy musí být zdravotní respektive patologicko-anatomická pitva provedena. V těchto případech je pak povinen prohlížející lékař určit provedení pitvy. Stejně tak nově dává zákon poskytovateli zdravotnických služeb možnost od pitvy v indikovaných případech ustoupit (§ 88a, odst. 2, zákona č.372/2011Sb.).

Patologicko-anatomická pitva musí být provedena (§ 88).

1. u žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo v šestinedělí,
2. u plodů z uměle přerušených těhotenství provedených z důvodů genetické indikace nebo indikace vrozené vývojové vady plodu,
3. u dětí mrtvě narozených a u dětí zemřelých do 18 let věku,
4. u pacientů, kteří zemřeli při operaci, při nechirurgickém intervenčním výkonu, v souvislosti s komplikací navazující na operaci nebo nechirurgický intervenční výkon nebo při úvodu do anestézie,
5. jestliže byl z těla zemřelého proveden odběr orgánu pro účely transplantací, tkání nebo buněk pro použití u člověka nebo odebrána část těla pro výzkum nebo k výukovým účelům,
6. a další, převážně související s transplantacemi a novými léčebnými postupy.

Zdravotní pitva musí být provedena (§ 88):

1. při náhlých a neočekávaných úmrtích, jestliže při prohlídce těla zemřelého nedošlo ke stanovení příčiny smrti nebo nebyla příčina smrti dostatečně objasněna,
2. při všech násilných úmrtích včetně sebevraždy,
3. při podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotních služeb, které vyslovil zdravotnický pracovník zúčastněný na poskytování zdravotních služeb, lékař, který provedl prohlídku těla zemřelého, nebo osoba blízká zemřelému,
4. při podezření, že úmrtí mohlo být způsobeno v souvislosti se zneužíváním návykových látek,
5. u osob, které zemřely ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence.

Jde-li současně o povinnou pitvu patologicko-anatomickou a zdravotní, provede se pitva zdravotní i bez souhlasu zemřelého.

7. Doporučený postup lékaře při prohlídce osoby umírající či právě zemřelé násilnou smrtí zjevně způsobenou druhou osobou.

Prvořadou povinností je bez nejmenší pochyby poskytnutí první pomoci a záchrana života. Avšak i zde musí být rutinně dodržována určitá pravidla a zásady. Vždy jde o místo činu, může jít i o místo trestného činu, které je po odchodu zdravotníků zdrojem informací pro orgány činné v trestním řízení. I z tohoto pohledu je třeba zvažovat své počínání. Přichází-li lékař či zdravotní tým na místo trestného činu, kde je již na první pohled zřejmé, že došlo k úmrtí a toto bylo způsobeno druhou osobou, provede jen zběžnou prohlídku a vypíše list o prohlídce zemřelého. Prohlídku provádějící lékař by se měl při vlastním postupu držet pouze konstatování, že jde o smrt násilnou a další rozhodování přenechat orgánům činným v trestním řízení.

Trvá-li PČR na provedení prohlídky těla zemřelého, pak tato se provádí za přítomnosti PČR a obecný postup platí i v takovémto případě. Nejčastěji se na místo dostaví právě týmy RLP, případně lékař LPS. Celý tým musí mít na rukou gumové rukavice. Vlastní prohlídka těla zemřelého musí probíhat bez stříhání a trhání oděvu. Pokud je to však nutné vedeme řezy či uvolnění oděvu mimo defekty nacházející se na tkanině. V okolí těla nepřesouváme nábytek. Rovněž tělo nepřemisťujeme. Pokud je to však nutné pro poskytnutí prvé pomoci či resuscitaci, provedeme přemístění těla, v případě úmrtí je však ponecháme v konečné poloze, (nedáváme je do původní polohy). Vznikají totiž falešné krevní stopy, falešné trasologické stopy a likvidují se stopy pachové. Zdravotní odpad, jako jsou injekce, tampony, rukavice uložíme na jednom místě v blízkosti těla. Zdravotní odpad neodhazujeme do koše. Je zcela nepřípustné prohledávat zásuvky a hledat zdravotní dokumentaci, občanský průkaz nebo průkaz pojišťovny. Tímto mohou vzniknout daktyloskopické artefakty, případně může dojít ke znehodnocení původních daktyloskopických stop. Všem přítomným je zakázáno na místě kouřit, používat WC a umyvadlo. Nikdo ze zdravotníků nesmí manipulovat se zbraněmi, či se jich dotýkat. Nikdy se nedotýkáme prázdných nábojnic, nesbíráme je a neodkládáme na nábytek, neboť jsou zdrojem informací pro balistika. Pozor na odkopnutí prázdných nábojnic a střel při příchodu na místo. Pokud možno nevytahujeme smrtící nástroje z těla, neboť mohou vzniknout falešné pachové a daktyloskopické stopy. U osob svázaných nesmějí být rozvolňovány úvazy a škrtidla. Vždy, je-li to nutné, stříháme úvazy a škrtidla mimo uzly. Totéž u sebevražedných pokusů. Na uzlech jsou následně zajišťovány pachové stopy.

PČR obvykle nařizuje provedení soudní pitvy a přebírá tím zodpovědnost za další úkony (zabezpečení transportu, informace rodině).

8. Provedení pitvy při podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při poskytování zdravotnických služeb.

Vysloví-li pozůstalí či někdo ze zdravotníků podezření, že k úmrtí došlo v důsledku pochybení při poskytování zdravotní péče, pak je vhodné nejdříve telefonicky kontaktovat vedení ÚSL. Poté je třeba vypsat list o prohlídce mrtvého a průvodní list k pitvě. Tyto případy musí být dle platné legislativy pitvány na ÚSL. Vhodná je účast ošetřujících či operujících