Přihláška – Funkční licence

Vzdělávací akce

Lékařský výkon (dle SP č. 12):

Jiný název oboru:

Místo konání (školící místo):

Školitel:

Termín konání (od):

Termín konání (do):

Celkem dnů (měsíců):

Osobní údaje

Příjmení, jméno, titul:

Datum narození:

Bydliště (adresa, č.p., město):

PSČ:

Tel./mob:

E-mail:

Zaměstnavatel (organizace)

Název organizace:

IČO:

DIČ:

Adresa:

PSČ:

Ředitel organizace:

Pověřený zástupce k podpisu smlouvy:

Kontaktní osoba k vyřizování smlouvy:

Tel./mob.:

E-mail:

Pracoviště stážisty:

Úhradu poplatku provede zaměstnavatel

Poznámka:

Souhlasím, aby FNO použila uvedené osobní údaje ke zpracování požadavku, dle .

Kontaktní osoba pro stáže lékařů, aprobační zkoušky

Bc. Veronika Klimešová

Kontaktní osoba pro funkční licence

Mgr. Helena Noremberczyková