Žádanka o zaslání obrazové dokumentace

ŽÁDOST o zaslání obrazové dokumentace v DICOM formátu prostřednictvím sytému ePACS a Redimed

Identifikace pacienta

Příjmení a jméno: Ročník: -190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019

Požadované vyšetření

Poslat všechna vyšetření pacienta: ANO NE - specifikujte požadované vyšetření níže

Datum požadovaného vyšetření:

Typ vyšetření: RTG CT MR DSA US MG PET/CT SCINTI NM

jiné:

Datum požadovaného vyšetření:

Typ vyšetření: RTG CT MR DSA US MG PET/CT SCINTI NM

jiné:

Datum požadovaného vyšetření:

Typ vyšetření: RTG CT MR DSA US MG PET/CT SCINTI NM

jiné:

Odeslání dat

Odeslat do zařízení:

Identifikace žadatele

Jméno a příjmení:

Název zařízení:

Telefonní kontakt: Email:

Uveďte důvody, proč žádáte o zaslání obrazové dokumentace

Odeslat

Formulář se odesílá. Prosím čekejte.

Prosím zkontrolujte, že formulář je správně vyplněn.