Žádanka o zaslání obrazové dokumentace

ŽÁDOST o zaslání obrazové dokumentace v DICOM formátu prostřednictvím sytému ePACS a Redimed

Identifikace pacienta

Příjmení a jméno: Ročník: -19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021

Požadované vyšetření

Poslat všechna vyšetření pacienta: ANO NE - specifikujte požadované vyšetření níže

Datum požadovaného vyšetření:

Typ vyšetření: RTG CT MR DSA US MG PET/CT SCINTI NM

jiné:

Datum požadovaného vyšetření:

Typ vyšetření: RTG CT MR DSA US MG PET/CT SCINTI NM

jiné:

Datum požadovaného vyšetření:

Typ vyšetření: RTG CT MR DSA US MG PET/CT SCINTI NM

jiné:

Odeslání dat

Odeslat do zařízení:

Identifikace žadatele

Jméno a příjmení:

Název zařízení:

Telefonní kontakt: Email:

Uveďte důvody, proč žádáte o zaslání obrazové dokumentace

Odeslat Odeslat

Formulář se odesílá. Prosím čekejte.

Prosím zkontrolujte, že formulář je správně vyplněn.